Łódź dnia …………………....………… r.
………………………………………
imię i nazwisko

………………………………………
adres korespondencyjny

………………………………………
telefon kontaktowy

………………………………………
e-mail
Przewodnicząca Komisji Uniwersytetu Łódzkiego
do spraw stopni naukowych
w dyscyplinie nauki biologiczne
Prof. dr hab. Agnieszka Marczak
Zwracam się z uprzejmą prośbą o wyznaczenie terminu publicznej obrony rozprawy doktorskiej w dniu ………………………….….….…... r. o godzinie ……..……... w formie zdalnej/stacjonarnej*.
Jednocześnie oświadczam, że:
- termin obrony został ustalony w porozumieniu z przewodniczącą/- ym Komisji Doktorskiej – prof. ……………………………………………………, recenzentami oraz promotorem;
- do wykonywania zadań w przypadku konieczności zastępstwa przewodniczącego wskazana/-y zostaje: ……………………………………………………………………………………………………………..
- został zachowany termin, o którym mowa w par. 7 ust. 3 Rozporządzenia Ministra Nauki 
i Szkolnictwa Wyższego w sprawie szczegółowego trybu i warunków przeprowadzania czynności w przewodzie doktorskim, w postępowaniu habilitacyjnym oraz w postępowaniu 
o nadanie tytułu profesora (Dz. U. 2018, poz. 261).
- protokolantem na obronie doktorskiej będzie ………………………………………………., adres e-mail: …………………………………, tel. kontaktowy: ……………………………….…..…

…………………………………………………podpis kandydata do stopnia doktora
Popieram prośbę doktorant-ki/-a
o przeprowadzenie obrony doktorskiej
w formie ……………..………………………………
…………………………………………………………….
data i podpis Przewodniczącej/-ego Komisji Doktorskiej
* niewłaściwe skreślić