Łódź dnia …………………....………… r.
………………………………………
imię i nazwisko

………………………………………
adres korespondencyjny

………………………………………
telefon kontaktowy

………………………………………
e-mail
Przewodnicząca Komisji Uniwersytetu Łódzkiego
do spraw stopni naukowych
w dyscyplinie nauki biologiczne
Prof. dr hab. Agnieszka Marczak
Zwracam się z uprzejmą o wyznaczenie terminu publicznej obrony rozprawy doktorskiej w dniu ………………………….….….…... r. o godzinie ……..……... w formie zdalnej/stacjonarnej*.
Jednocześnie oświadczam, że:
- termin obrony został ustalony w porozumieniu z przewodniczącą/-ym Komisji Doktorskiej – prof. …………………………………………………….……………………………, recenzentami oraz promotorem;
…………………………………………………………………………………………………………………………..
data i podpis przewodniczącej/-ego Komisji Doktorskiej
- do wykonywania zadań w przypadku konieczności zastępstwa przewodniczącego wskazana/-y zostaje: ………………………………………………………………………………………………………………
- został zachowany termin, o którym mowa w art. 188 ust. 1 Ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce (Dz. U. 2018, poz. 1668 ze zm.).
- protokolantem na obronie doktorskiej będzie ………………………………………………., adres e-mail: …………………………………, tel. kontaktowy: ……………………………….…..…

………………………………………………   podpis kandydata do stopnia doktora
Popieram prośbę doktorant-ki/-a
o przeprowadzenie obrony doktorskiej 
w formie ……………..………………………………
…………………………………………………………….
data i podpis Przewodniczącej/-ego Komisji Doktorskiej
* niewłaściwe skreślić